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  • Dr. med Rudolf Heltzel

Belastung und Freude in der psychiatrischen Arbeit

Wir sind uns da vermutlich einig: Die Arbeit in der Psychodynamischen Psychiatrie kann die Beteiligten an die Grenze ihrer Belastbarkeit und darüber hinaus bringen.


Die Patienten, die zur Behandlung kommen, tragen wesentlich dazu bei, dass die Behandlerinnen und Behandler spezifisch unter Druck geraten können. Darüber wird hauptsächlich zu reden sein (daher ist diese Dimension im Schaubild besonders hervorgehoben). Belastungen resultieren auch aus der Zusammenarbeit der Professionellen, oder aus einem Mangel an Personal u. ä. Einflüssen. Weiterhin kann die Organisation als solche – also eine Klinik, eine Abteilung – die Beschäftigten an ihr Limit bringen. Schließlich beeinflussen sich diese drei Einflussfaktoren wechselweise: Wenn es z. B. zu wenig Ärzte oder zu wenig Pflegende gibt, kann das zu großer Unzufriedenheit unter den Patienten führen, und dies kann zur Folge haben, dass die Arbeit als belastender erlebt wird. Wenn die Klinik von Insolvenz bedroht ist, bekommen es alle Akteure (Beschäftigte wie Patienten) mit Verunsicherung, mit Angst und Sorge, meist auch mit Ärger und Wut zu tun. Als Folge davon kann die Arbeit an diesem Ort sehr schwer werden.


Dass Psychiatrie ein schwieriges „Geschäft“ ist, ahnen auch Laien: „Also, das könnte ich nicht!“ ist meist die erste Reaktion, wenn sich jemand beim 10jährigen Abi-Treffen als Psychiater oder als Vertreter / Vertreterin einer anderen Berufsgruppe in der Psychiatrie zu erkennen gibt. Diese Klinik hat eine „Versorgungsverpflichtung“ für die Region, daher wählt sie Patienten nicht aus, sondern ist für alle Menschen „zuständig“, die sich in einer ernsthaften psychischen Krise befinden und daher Behandlung benötigen. Das konfrontiert die Behandler mit großem Leid, mit Einsamkeit, Verzweiflung, Hoffnungslosigkeit, Depression, Suizidversuchen (und Suiziden), mit Wahnwelten, extremer Selbstschädigung und anderen seelischen Abgründen. Immer wieder begegnen den helfenden Berufen auch krankheitsbedingte Aggression, Wut, Gewalt und Zerstörung, im Grunde alle Facetten menschlicher Destruktivität. Die Belastungen, die auf diese Weise für Behandler resultieren, haben nicht selten eine traumatische Qualität. Es wird viel zu wenig darüber gesprochen, wie außerordentlich verdienstvoll es ist, sich dieser beruflichen Herausforderung zu stellen und wie wichtig dieses berufliche Engagement für einen Rechts- und Wohlfahrtsstaat und seine Bürgerinnen und Bürger ist.


Dies gilt noch einmal verstärkt in der Psychodynamischen Psychiatrie und Psychotherapie. Die psychisch erkrankten Menschen sollen mit all ihren Nöten, mit allen Eigenarten, mit all ihren Problemen (sowie mit ihren Stärken und Begabungen) vertieft verstanden und vielschichtig behandelt werden. „Vertieft verstanden“ bedeutet: Das Verstehen soll verborgene (unbewusste) Seiten einbeziehen, vor allem Emotionen und tiefe Affekte. Dies setzt voraus, dass nicht nur Sprache als Medium genutzt wird, sondern auch „Handlungssprache“ (das meint das Miteinander-Umgehen), darüber hinaus sind kreative Formen des Austausches unerlässlich (Musik-Bewegungs-Ergotherapie usw.). Die körperliche Seite der zu behandelnden Erkrankungen darf dabei ebenso wenig vernachlässigt werden, wie die soziale Dimension, die immer mitschwingt. Diese beiden letzteren Dimensionen (der Körper, die sozialen Fragen) werden heute immer wichtiger. – Die Behandlung soll diese Vielschichtigkeit des verstehenden Zuganges widerspiegeln, sie muss also sowohl biologisch-somatisch (auf den Körper bezogen), als auch psychotherapeutisch ausgerichtet und nicht zuletzt sozial geerdet sein. Das sind sehr hohe Ansprüche, und sie tagtäglich umzusetzen ist mehr als sportlich. Die Herausforderung ist auch deswegen groß, weil es besonderer integrativer Bemühungen bedarf, um die verschiedenen Herangehensweisen immer wieder sinnvoll zusammen zu führen. Damit ist die berufsgruppenübergreifende Zusammenarbeit in Teams angesprochen, die eine über Jahrzehnte entwickelte Kultur des interdisziplinären Austausches in Besprechungen, Supervisionen usw. zur Voraussetzung hat.


Die gemeinsame Klammer zwischen vertieftem Verstehen und vielschichtiger Behandlung und das spezifische Etwas dieser Art Arbeit ist nun die therapeutische Beziehung. Damit ist die persönliche, respektvolle, wertschätzende, Halt gebende, Bindung und Vertrauen vermittelnde Zusammenarbeit mit den Patienten, ihren Angehörigen und sonstigen Bezugspersonen gemeint. Solche Beziehungen zu pflegen ist eine besondere Kunst. Zugleich ist dieser Punkt – die kunstvoll gestaltete therapeutische Beziehung als Basis wirksamer Behandlung – die wesentliche Quelle spezifischer Belastungen und besonderer Zumutungen. Wie ist das gemeint?


Die klassische Psychiatrie (die ich in meiner Facharztweiterbildung noch kurz kennenlernen durfte, sie erlebt heute mancherorts eine Art Wiedergeburt) – diese klassische Psychiatrie mit ihrem Fokus auf psychopathologischer Befunderhebung, klassifizierender Diagnostik und einseitig biologisch-somatisch ausgerichteten Behandlungskonzepten, mit ihrer starren Hierarchie in den Abteilungen und ihren rigiden Regelwerken – diese klassische Psychiatrie schafft eine große Distanz zwischen Patienten und Behandlern. Die Distanzierung schützt Therapeuten vor größerer persönlicher Nähe und vor emotionalen „Ansteckungen“ in der patientenbezogenen Arbeit.


In der psychodynamisch verstandenen Beziehungsarbeit ist das anders: Hier wird persönliche Nähe nicht vermieden, sondern – möglichst gut dosiert – zugelassen. Sie wird als unerlässlich und hilfreich angesehen. Was die Behandler dabei emotional in sich mitschwingen lassen, wird als wertvoller Hinweis darauf genommen, wie die Patienten gestimmt sein könnten. Das hilft den Therapeuten, ihre Patienten mit allen Nöten und Anliegen wahrzunehmen und in einem tieferen Sinne zu verstehen. Die Behandler nutzen also ihre eigene Persönlichkeit, ihre ganze Person incl. tief emotionaler Reaktionen auf die Patienten als „Instrument“ der Wahrnehmung und als „Hilfsmittel“ der therapeutischen Verständigung. Das birgt Risiken, denn es ist nicht immer leicht, sich aus dieser Art der emotionalen „Ansteckung“ wieder zu lösen. Wer sich so öffnet und einlässt, kann selbst in schwierige Verfassungen geraten – zumindest vorübergehend, manchmal auch dauerhaft. Es ist nämlich keineswegs so, dass uns Lichtjahre von den Themen und Problemen unserer Patienten trennten. Im persönlichen Kontakt mit psychisch Kranken können „wunde Punkte“ und schwierige Themen bei den Behandlern berührt werden (das meint deren eigene „Grund“- oder „Basisstörung“), und das kann sich zeitweise sehr bedrückend anfühlen.


Wenn Therapeuten (und damit meine ich hier alle Berufsgruppen, auch die Pflege) ihren Beruf ausüben, kommen sie nicht voraussetzungslos zur Arbeit, sondern bringen ihr persönliches Gepäck mit: Das meint ihre Lebensgeschichte, ihre Herkunftsfamilie, ihre Persönlichkeit, ihre derzeitige Lebenssituation und ihre persönlichen Pläne und Wünsche, die Zukunft betreffend. Fast immer enthält das Gepäck auch Verletzungen und die Spuren früher, schmerzhafter, nicht selten traumatischer Beziehungserfahrungen, da unsere ersten Bezugspersonen (die „primären Objekte“) sich aus den unterschiedlichsten Gründen nicht optimal auf uns einstimmen konnten. Etwas Wesentliches hat nicht gut genug zusammengepasst, und in der Folge können wir uns – zuzeiten – einsam, verlassen, verloren, unvollständig (mangelhaft) und daher sehr anlehnungsbedürftig fühlen. Michael Balint hat dieses persönliche Gepäck als „Grundstörung“ (basic fault) beschrieben. „Grundstörung“, weil sie sich zumeist nicht in den Vordergrund drängt, weil sie – in unsere Struktur übernommen – im Stillen bereit liegt um angesprochen zu werden, und weil sie nicht ohne Narben zu hinterlassen heilt, auch nicht im Falle gelingender Psychotherapie (Balint 1970). Peter Kutter hat Balints Konzept der „Grundstörung“ aufgegriffen und von einer „Basisstörung“ gesprochen, die – in Abhebung von Balint – auch tiefe Affekte und archaische Konfliktneigungen einbezieht (Kutter 1981a, 1981b). Diese Konfliktneigungen und das oben beschriebene Erleben der Balint’schen Grundstörung werden reaktiviert, wenn sich Beziehungen wirklich vertiefen. Das kennen wir alle aus unseren Liebesbeziehungen, und das kennen wir eben auch aus der psychodynamischen Arbeit.


Wenn wir in eine therapeutische Beziehung zu Patienten eintreten, kann dieses Erleben der Grund- oder Basisstörung reaktiviert werden. Das hängt davon ab, ob der Patient es vermag, seine Behandler in ihrem Innersten zu erreichen. Geschieht dies, werden Ängste geweckt, die Ausdruck auch in psychosomatischen Beschwerden finden können (so erging es der Stationsärztin in meinem ersten Beispiel). Glücklicherweise verfügen viele Behandler über die spezifische Begabung, Kontakt zu Patienten herstellen zu können, die diesen verweigern oder ernsthaft erschweren. Die Therapeuten können dabei auf ihre früh erworbene Fähigkeit zurückgreifen, sich empathisch in ihr Gegenüber einzufühlen und sich intensiv auf dessen Bedürfnisse einzustellen. Aus früher Not geboren, mag diese Befähigung später zu ihrer spezifischen Berufswahl beigetragen haben. Heute könnten sie es im Inneren genießen, das Wagnis des Scheiterns in der Begegnung mit dem Patienten einzugehen und dabei auf die Probe zu stellen, ob wohl alles gut enden werde? Um mit Hölderlin zu sprechen: Wo aber Gefahr ist, wächst / Das Rettende auch“. - Wenn dies eintritt, kann es große Freude (oder tiefe Zufriedenheit) auslösen.


Ich hoffe, dass Folgendes deutlich geworden ist: Verstehen, Kontaktaufnahme und Begegnung helfen in erster Linie den Patienten. Um sie geht es hauptsächlich. Daneben profitieren aber auch die Therapeuten davon: Indem sie ihren Patienten helfen, tun sie auch sich selbst Gutes. Sie helfen sich selbst, indem sie anderen helfen. Manchmal gelingt es ihnen sogar, ihre Arbeit zum Selbstausdruck, zur Selbstverwirklichung zu nutzen, und in diesem Fall resultiert Lebensfreude. Diesen abschließenden Blick auf das Thema verdanke ich Christopher Bollas. Er praktiziert – wie einst Balint – in London und ist ein Nachfolger Winnicotts.

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