Es ist Rudolf Heltzel sehr zu danken, dass er den Text, der ursprünglich als Vortrag für die
Feier zum 30-jährigen Jubiläum der Psychiatrischen Klinik in Bergedorf gedacht war, hier auf
seiner Homepage der Öffentlichkeit zugänglich macht. Die Feier konnte wegen der
Pandemiebedingungen wie so vieles bedauerlicherweise nicht stattfinden und musste auf
unbestimmte Zeit verschoben werden. Den Text jetzt vor sich zu haben und länger über ihn
nachdenken zu können, ermöglicht nun aber auch eine andere Form der
Auseinandersetzung, die hier versucht werden soll.
Die Belastungen, die die Arbeit in der Akutpsychiatrie mit sich bringt, beschreibt Rudolf
Heltzel anschaulich und nachvollziehbar. Sein Beispiel aus einer Stationssupervision macht
geradezu körperlich spürbar, was es bedeutet, sich in der psychodynamisch verstandenen
therapeutischen Arbeit in Beziehung zu begeben, mit dem Patienten in emotionale Abgründe zu blicken und sich manchmal auch gemeinsam auf den Weg in diese zu machen. Damit die emotionale Ansteckung, die in der Begegnung geschieht, nicht unmittelbar durch
Distanznahme etwa mithilfe klassischer psychiatrischer Konzepte beantwortet werden muss,
bedarf es einer besonderen therapeutischen Kultur. Diese wurde von Thomas Main in seiner
Konzeption der Therapeutischen Gemeinschaft als ‚Culture of Enquiry’ bezeichnet. Enquiry
lässt sich mit Erkundigung, Erkundung übersetzen, wobei der letztere Begriff auf die aktive
Untersuchung von etwas Unbekanntem, Fremdem hinweist. An dieser Stelle fällt mir die
Anekdote von Jon Allen, einem amerikanischen Vertreter des Mentalisierungskonzepts ein,
der in einer Sitzung mit traumatisierten Patienten bemerkte: “the mind can be a scary place”, worauf eine Patientin spontan erwiderte hatte, “yes - and you wouldn’t want to go in there alone!”. Für diese Unternehmungen braucht es also kundige Begleiter, jemanden, der sich zur Verfügung stellt, sich öffnet und einlässt. Um nicht selbst in Gefahr zu geraten und nach mehr als einem Jahr Pandemie haben wir gelernt, was es bedeutet, sich vor Ansteckung zu schützen, müssen wir uns immunisieren, Körper und Seele in die Lage versetzen, die in der Begegnung liegenden Risiken bewältigen zu können. Dafür ist eine gute Ausbildung der psychiatrisch Tätigen erforderlich, eine Arbeitsumgebung, die die notwendige Sicherheit zur Verfügung stellt und ganz besonders die externe Supervision, wie Rudolf Heltzel es implizit an seinem Beispiel verdeutlicht. Die Begleitung der therapeutischen Teams durch regelmäßige Besprechungen mit einem erfahrenen Therapeuten, der auch die Gruppendynamik im Blick hat, ist aus meiner Sicht unverzichtbare Voraussetzung für eine gedeihliche und eben nicht krank machende Arbeit in der Psychiatrie. Dass die Patienten ihre pathologischen Beziehungserfahrungen in den Begegnungen mit den Mitgliedern des therapeutischen Teams reaktualisieren, ist unvermeidlich und muss kontinuierlich untersucht, zur Sprache gebracht und und auf diese Weise unschädlich gemacht werden. Rudolf Heltzel hat diesen Aspekt der Arbeit in der psychodynamischen Psychiatrie den von ihm begleiteten Professionellen erlebbar gemacht und dies auch in seinen zahlreichen Veröffentlichungen immer wieder kenntnisreich beschrieben.
Der zweite Teil seines Beitrags, in dem es um die Freude geht, die das Arbeiten in der
psychodynamischen Psychiatrie eben auch macht oder machen kann, war für mich, der
dieser Arbeit seit knapp dreißig Jahren nachgeht, natürlich besonders spannend. Als ich den
Titel des Vortrags erfuhr, musste ich sofort an die Begegnung mit einem Kollegen denken,
der vor seiner psychoanalytischen Ausbildung einige Zeit in unserer Klinik mitgearbeitet
hatte. Es war bei einem Abendessen in kollegialer Runde und wir kamen auf unsere
Vorhaben in der nächsten Zeit zu sprechen. Als ich von meiner Mitarbeit in einem
Ausbildungsprojekt für irakische und palästinensische ÄrztInnen und PsychologInnen und
der damit verbundenen Konfrontation mit Traumatisierung, Überforderung und Leid erzählte, dessen nächster in der Türkei stattfindender Block bald bevorstand, hatte er nur trocken erwidert: „warum das denn?“. Damit war unser Gespräch damals beendet gewesen, aber es hatte mich weiter beschäftigt. Die Frage – warum tust du dir das an, warum nimmst du das auf dich – ist ja nicht so leicht zu beantworten. Umso gespannter war ich auf die
Ausführungen von Rudolf Heltzel. Besonders sprach mich an, wie im entsprechenden Fallbeispiel die Atmosphäre im therapeutischen Team beschrieben wird. Solche Momente erlebe ich meine Arbeit auch immer einmal wieder. Was geschieht in diesen Augenblicken? Rudolf Heltzel schreibt, dass uns ein solches Engagement emotional so berühre, weil es nicht nur den Patienten helfe, sondern auch uns selbst. Unsere aus frühen eigenen, naturgemäß nicht immer optimalen, sondern nur ausreichend guten Beziehungserfahrungen haben Spuren hinterlassen, Narben, die von Michael Balint als ‚basic fault‘, im Deutschen mit ‚Grundstörung‘ übersetzt, beschrieben wurden. In dem empathischen Einlassen auf den Patienten kommt es zu einer Resonanz, bei der dieses frühe Erleben reaktiviert wird. Dies geht, so Heltzel, mit Ängsten einher, die sich auch in psychosomatischen Beschwerden ausdrücken können. Für diese Ängste habe ich mich gleich interessiert, da ich diese aus meiner Arbeit gut kenne. Was macht denn aber nun den Reiz aus, sich diesen immer wieder auszusetzen? Rudolf Heltzel sieht diesen darin, das Wagnis des Scheiterns in der Begegnung mit dem Patienten einzugehen und dabei auf die Probe zu stellen, ob wohl alles gut enden werde. Er zitiert die bekannten Zeilen aus Hölderlins Hymne Patmos ‚Wo aber Gefahr ist, wächst / Das Rettende auch.‘ Ja, das kommt mir vertraut vor: wenn ich mich zum ersten Mal mit einem Patienten zusammensetze oder ihn in der Akutsituation auf der Station in seinem Zimmer aufsuche, manchmal ihm auch entgegentrete, wenn Alarm ausgelöst worden ist und es unklar ist, ob die Situation beruhigt werden kann oder es in einer Fixierung enden wird. Da gibt es etwas in mir, das sich dieser Gefahr, dem Unbekannten, Fremden stellen will. Vielleicht ein ‚das wollen wir doch `mal sehen‘? Hier stellt sich eine Verbindung wiederum mit Michael Balint her. In seiner Arbeit ‚Thrills and Regressions‘ von 1959, ins Deutsche übersetzt als ‚Angstlust und Regression‘ (1960) stellt Balint dem Typus des Oknophilen den des Philobaten gegenüber. Heute würde man vielleicht eher von einem Spektrum zwischen dem Pol des Anklammerns, dem Wunsch nach Verschmelzung und dem der Risikobereitschaft, dem Streben nach Autonomie sprechen. Mein Kollege wäre auf diesem Kontinuum wohl eher dem Pol des sichernden Verharrens, der Angst vor der Veränderung näher, während bei mir die Suche nach dem Risiko, dem Unvertrauten einen größeren Reiz auslöst. Das zeigt sich vielleicht auch in der Wahl des Arbeitskontextes: bei ihm die private Praxis mit klassischem Setting hinter der Couch, bei mir die psychiatrische Versorgungsklinik i.S. einer angewandten Psychoanalyse.
Sich selbst zu helfen, indem man dem Anderen hilft. Ja, das funktioniert. Das kenne ich. Aber – kann man sich nicht auch im Helfen leicht verlieren? Im multiprofessionellen Team sind immer auch Mitglieder, die in ihrer Ausbildung die Selbsterfahrung keinen expliziten Stellenwert hatte. Für diese ist es besonders herausfordernd, die manchmal sehr entwertenden verbalen wie auch physischen Angriffe der PatientInnen nicht persönlich zu nehmen und sich enttäuscht und gekränkt zu erleben, weil das Engagement so wenig wertgeschätzt wird. Wenn dann noch die eigene Leitung den Einsatz nicht so würdigt, wie insgeheim erwartet, ist der Weg in die Krise gebahnt. Aus meiner Sicht stellt die Selbsterfahrung bzw. ihr Fehlen in der Ausbildung der nicht-akademischen Berufsgruppen ein zentrales ungelöstes Problem in der psychodynamischen Psychiatrie dar. Regelmäßige Supervision ist zwar hilfreich, kann aber nicht den für eine Reflexion eigener Beteiligung an alltäglichen Verwicklungen unerlässlichen sicheren Raum zur Verfügung stellen. Unter den älteren Mitarbeitenden der Bergedorfer Psychiatrie erzählt man sich von den legendären ganztägigen Fallseminaren, zu denen man „damals“ (das muss Anfang der 90er Jahre gewesen sein) nach Bremen zu Rudolf Heltzel fuhr. Es war wohl die besondere Verbindung von Aufbruchsstimmung, Wertschätzung der Berufsgruppe der Pflegenden und Gemeinschaftsgeist, gepaart mit der besonderen didaktischen Begabung von Rudolf Heltzel, welche die wohl im Geiste Balints durchgeführten Gruppensitzungen so nachhaltig beeindruckend machten. Die in der unmittelbaren Begegnung mit schwer (psychisch) Erkrankten unvermeidlich entstehende Angst mobilisiert ebenso unvermeidlich psychosoziale und institutionelle Abwehrmechanismen, die der mentalisierenden Bearbeitung zugänglich gemacht werden müssen.
Die Verbindung zum Konzept des ‚subjektiven Objekts‘ von Christopher Bollas kam für mich überraschend. Ich war noch mit der Kooperation beschäftigt, mit dem befriedigenden Gefühl, das entsteht, wenn ich etwas mit anderen zusammen gut hinbekommen habe. Schon im frühen Kindesalter gibt es einen offenbar angeborenen Impuls, anderen Menschen zu helfen. Dies hat der Anthropologe Michael Tomasello sehr anschaulich beschrieben (Tomasello 2010). Von der Kooperation geriet ich innerlich zum Vertrauen in den Anderen, um von ihm lernen zu können. Peter Fonagy hat das Konzept des ‚epistemic trust‘ als Voraussetzung für das Lernen in sozialen Situationen beschrieben (Fonagy et al. 2019). ‚Neue Erfahrungen im Miteinander‘ machen zu können, als Ziel jeder psychotherapeutischen Bemühung. Wenn das gelingt, haben wir etwas erreicht.
Vielleicht geht diese Erfahrung des Neuen, das Erleben einer wieder in Gang gekommenen
Entwicklung, zusammen mit dem, was Bollas als ‚jouissance‘ beschreibt. Als ich bei Michael
Balint über die Grundstörung nachlas, fiel mir die Nähe zu dem auf, was Peter Fonagy und
Mary Target (2000) als das ‚alien self‘ bei Borderline-Patienten bezeichnet haben. Eine
fremd erlebte Einkapselung im eigenen Selbst, die entsteht, wenn dem kleinen Kind kein
Gegenüber zur Verfügung steht, das die eigenen Erfahrungen hinreichend passend
markierend spiegelt, so dass das Kind die Repräsentanz des inneren Erlebens des Anderen
in sein Selbst aufnimmt. Dieses ‚fremde Selbst‘ greift fortwährend das innere
Kohärenzgefühl, das Gefühl von Stimmigkeit an, deshalb muss es, wie wir es von unseren
Patienten nur zu gut kennen, dauernd und heftig externalisiert werden. Ob in uns, ob in den
eigenen Körper bei den Selbstverletzungen oder in die Strukturen, die eigentlich Halt geben
sollen, in die Umweltmutter.
Könnte es nun sein, dass das diese inneren Verwerfungen, Balint schreibt von einer „...Unregelmäßigkeit in der Gesamtstruktur, die unter normalen Verhältnissen unbemerkt bleibt, an deren Stelle es aber, falls Druck und erhebliche Spannungen auftreten, zum Bruch kommt“, bei unseren schwerer gestörten Patienten einfach nur gravierender sind und eher auffällig werden, als bei uns, die wir auf der „gesunden Seite“ zu stehen glauben? Dass es sich also um ein Kontinuum, ein Spektrum handelt? Dann wäre „die Lust am wahren Selbst“, die wir erleben, wenn wir uns produktiv, wirksam oder auch vergnügt erleben, verwandt mit der – vorübergehenden – Entlastung, die die Borderline-Patientin empfindet, wenn sie sich selbst verletzt oder uns als unprofessionell, gleichgültig und nicht auf ihrer Seite stehend erlebt. Der Unterschied läge in der Dringlichkeit, mit der die ‚Grundstörung‘ behoben werden muss: in Borderline-Zuständen geht es um Leben und Tod, etwas Unerträgliches muss „raus“ und in den Anderen oder den eigenen Körper hinein. Da gibt es nur zwei und keinen Raum dazwischen, in dem gedacht oder gefühlt werden kann. Wenn Christopher Bollas davon spricht, dass es einen natürlichen Drang des Kerns unseres Selbst gibt, sich auszudrücken, klingt das weniger druckvoll, sondern eher suchend und forschend. Der Überlegung von Rudolf Heltzel, dass wir eben auch unsere Arbeit, ob in der Klinik, in der Praxis oder in der supervisorischen Begleitung nutzen können, um uns selbst auszudrücken, stimme ich jetzt sehr zu. Auch in schwierigen Situationen, wie gerade zurückliegend, mache ich die Erfahrung, dass im Verlauf der Bearbeitung und der Klärung der Zusammenhänge und Bedingungen irgendwann ein Gefühl der Stimmigkeit aufkommt, etwas passt auf befriedigende Weise zusammen, eine Spannung löst sich. Dies als Lebensfreude anzusprechen, habe ich mich bisher nicht recht getraut.
Der Beitrag von Rudolf Heltzel hat meinen Blick auf unsere Arbeit enorm bereichert. Dafür
danke ich ihm ganz herzlich!
Claas Happach
Hamburg, April 2021
Dr. med. Claas Happach, langjähriger Oberarzt und seit 2010 Chefarzt der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie am Bethesda Krankenhaus Bergedorf (jetzt AGABLESION), Arzt für Psychiatrie und Neurologie, Psychoanalytiker (DPG); Fellow Research Training Programme, International Psychoanalytical Association (IPA), Chair Prof. Fonagy, London; langjährige Weiterbildung in analytischer Psychosentherapie, München; Training in Mentalisation-Based Treatment (MBT), Profs Fonagy & Bateman, London und „Train the Trainers“ Advance Training in MBT, London; langjährige Weiterbidung in Gruppenanalyse (IAG Altaussee und Gruppenanalyseseminar GRAS).